Elsa Ronningstam, Igor Weinberg và John T Maltsberger
Tóm tắt
Các lý thuyết và nghiên
cứu phân tâm học đã ảnh hưởng rất nhiều đến việc tìm hiểu về tự sát trong suốt
một trăm năm qua. Những quan sát đầu tiên là Freud về việc tự khách thể hóa (self-psychologists
) trong chứng trầm cảm - u sầu (melancholic
depression ) đã được
theo sau bởi những đóng góp từ các nhà lý thuyết quan hệ đối tượng (object relation
theorists ) và các
nhà tâm lý cá nhân (self-psychologists), nhấn mạnh vai trò hàng đầu của cơn thịnh
nộ tự mãn và cấu trúc dễ tổn thương. Một số khái niệm lâm sàng trung tâm đã được
mở rộng gần đây đã trải qua các thử nghiệm thực nghiệm. Chương này cung cấp một
cái nhìn tổng quan và thảo luận về các cách thức phân tâm học khác nhau áp dụng
diễn giải tự sát. Các nghiên cứu thực nghiệm về một số giả định và cấu trúc
liên quan đến cảm xúc, phòng ngừa, và các thiếu sót và dễ tổn thương cấu trúc
xác nhận mối liên hệ của chúng với hoặc giải thích cho tình trạng tự sát mãn
tính và cấp tính. Cần thiết phải có thêm các khái niệm và nghiên cứu, đặc biệt
về các loại hình tự sát và những trải nghiệm cá nhân chiếm ưu thế có thể dẫn đến
các trạng thái tự sát.
Các lý thuyết sớm về phân tâm nhắc đến tự sát
Mặc dù có phần lề lối
trong những năm gần đây, nhưng việc hiểu biết về tự sát đã luôn là mục tiêu của
phân tâm học kể từ những ngày đầu. Ngay từ năm 1910, Hội Phân tâm học Vienna đã
tổ chức một cuộc họp để thảo luận về tự sát, nơi Adler, Sadger, Stekel và chính
Freud đã trao đổi quan điểm. Cuộc họp kết thúc mà không đi đến kết luận: Freud
cho rằng chỉ khi có thêm tích lũy các quan sát lâm sàng, một lý thuyết phân tâm
học về tự sát mới trở nên khả thi (Friedman 1967).
Bảy năm sau, Freud đã
xuất bản “Mourning and melancholia
“(1917), một bài viết trong đó ông
đã hình thành động năng của sự trầm cảm u sầu và của tự sát. Ở trung tâm của
bài viết đáng chú ý đó là một quan sát lâm sàng. Freud viết:
Nếu một ai đó lắng nghe một cách kiên nhẫn những
lời tự buộc tội nhiều và khác nhau của người trầm cảm, thì cuối cùng không thể
tránh khỏi ấn tượng rằng những lời buộc tội mạnh mẽ nhất thường không áp dụng
cho chính bệnh nhân, mà với những cách điều chỉnh không đáng kể, chúng phù hợp
với một người khác, là một người mà bệnh nhân yêu hoặc đã yêu hoặc nên yêu. Mỗi
khi ai đó kiểm tra các thực tế có tính phỏng đoán này thì đều được xác nhận.
Freud (1917, trang 248)
Sau đó ông chuyển sang
suy luận quan trọng:
Vì vậy chúng ta tìm thấy chìa khóa của bức
tranh lâm sàng: chúng ta nhận thấy rằng sự tự chỉ trích là sự chỉ trích đối tượng
yêu thương đã được chuyển từ đó sang cái tôi của bệnh nhân.
Freud (1917, trang 248)
Một vài dòng này nổi bật
như một hiểu biết trung tâm đã chi phối cách chúng ta hiểu về hiện tượng tự tử
từ trước đến nay: tự tử phụ thuộc (suicide
depends), từ bất kỳ
góc độ nào, vào khả năng đứng ngoài chính mình, để đối tượng hóa chính mình (objectify oneself), và cảm thấy và hành động như thể mình là một
người khác.
Freud đã thừa nhận có một
nghịch lý trong tự tử. Ông viết rằng tình yêu bản thân của cái tôi (ego’s self love) quá lớn đến mức việc cái tôi chấp nhận (ego’s consenting) với sự tự hủy hoại của chính mình là điều không thể tưởng tượng
nổi (Freud 1917). Khi liên kết tự tử với chứng u sầu (melancholy), Freud đã cố gắng giải quyết nghịch lý này bằng cách kết nối tự tử với
sự đồng hóa ái kỷ (narcissistic
identification) bằng một đối
tượng bị mất và mâu thuẫn yêu ghét trên một đối tượng. Một người có ý nghĩ tự tử
có xu hướng lựa chọn đối tượng ái kỷ kỷ và thường cảm thấy mâu thuẫn với những
người mà họ yêu thương. Nói cách khác, họ có xu hướng trải nghiệm tình yêu và sự
ghét một cách đồng thời đối với các đối tượng của họ và cả sự dao động giữa những
cảm xúc này mà không có bất kỳ giải pháp nào. Mất mát (loss) đóng vai trò chính
trong sự năng động của chứng ưu sầu, kết quả, là tự tử. Mất mát đối tượng (Loss of the object
) làm tăng sự mâu thuẫn, và mặt
thù địch của hành động yêu thương và thù hận hoạt động tựa như một loại keo cảm
xúc (emotional
glue), cản trở khả
năng từ bỏ sự đầu tư vào đối tượng, đau buồn do mất mát, và trở nên bị thu hút
bởi các đối tượng mới. Kết quả, bệnh nhân có khuynh hướng u sầu có khả năng
thoái lui từ sự liên quan đối tượng (object relatedness) với đối tượng bị mất (lost object) dẫn đến sự đồng hóa với đối tượng. Đối
tượng trở thành một phần của cái tôi (ego) và xu hướng bạo dâm (sadism) trải
nghiệm với đối tượng đã nội tâm hóa đối tượng (internalized object ) quay lại với bản thân: 'Cái bóng của đối tượng đổ xuống cái tôi'
(Freud 1917, tr. 249). Từ quan điểm cấu trúc, cái siêu tôi (superego) sử dụng
toàn bộ năng lượng bạo dâm có sẵn có để nuôi dưỡng sự tự hạ thấp (Freud 1923). Bạo
dâm (Sadistic) tấn côn vào
superego thúc đẩy cái tôi đến tự tử.
Một cách diễn đạt khác
về tự sát đã được Freud đề xuất trong cùng một bài viết (Freud 1923), cụ thể
là, cái siêu tôi rút lại sự đầu tư ham muốn tính dục (libido) từ cái tôi và cái
tôi, cảm thấy bị bỏ rơi bởi các lực lượng bảo vệ, nó từ bỏ và chết. Hai cách diễn
đạt này giải thích tự sát như một kết quả của sự tấn công bản thân thay vì tự
sát do sự rút lui của tình yêu bản thân.
Menninger (1938) đã tiếp
nối sự phát triển sau này của Freud về bản năng cái chết và cố gắng giải thích
tự sát theo phương diện đó. Theo lý thuyết của ông, sức khỏe thể chất và tinh
thần phụ thuộc vào sự kết hợp giữa bản năng sống và bản năng chết. Việc kết hợp
đảm bảo trạng thái cân bằng của sự trung hòa (neutralization) giữa bản năng chết và bản năng sống. Trong khi
nhiều mức độ phá vỡ bản năng thể hiện dưới nhiều hình thức bệnh lý thể chất và
tinh thần khác nhau, tự sát là biểu hiện cực đoan nhất của bản năng chết và sự giải
phóng bản năng (instinctual defusion). Ông tin rằng tự sát phát sinh từ sự kết hợp của
ba mong muốn: mong muốn giết, mong muốn bị giết, và mong muốn được chết.
1 Mong muốn giết bao gồm
những ham muốn tấn công, phá hủy hoặc trả thù người khác. Những ham muốn này
không được trung hòa bởi những cảm giác tích cực đối với người khác.
2 Mong muốn bị giết
liên quan đến những xu hướng khổ dâm (masochistic), gắn liền với mong muốn trải
nghiệm đau đớn và khổ sở cũng như sự đầu hàng trước một cuộc tấn công huỷ diệt
từ người khác. Mong muốn này cũng liên quan đến mong muốn chuộc lỗi qua đau khổ
và sự trừng phạt tự gây ra.
3 Mong muốn chết bao gồm
sự khao khát chết, điều này dẫn đến những lo âu về bản chất của chính cái chết
và cái chết.
Các lý thuyết về quan hệ đối tượng
Sau những đóng góp của
Freud, phát triển quan trọng tiếp theo trong nghiên cứu phân tâm học về tự tử
xuất phát từ công trình của Melanie Klein (1935, 1946), người có thể được gọi
là nhà lý thuyết đầu tiên về 'quan hệ đối tượng'. Sự hiểu biết của bà về tự tử
bắt nguồn từ sự phân biệt của bà giữa các vị trí 'nghịch lý - tâm thần phân liệt
(paranoid–schizoid
)' và 'trầm cảm'. Vị trí nghịch lý
- tâm thần phân liệt được đặc trưng bởi xu hướng phóng chiếu sự thù ghét vào đối
tượng, khiến nó bị nhuộm màu sắc bức hại và toàn năng trong tâm trí của đứa trẻ
phóng chiếu. Điều này kích thích nỗi lo âu về sự hủy diệt (nỗi sợ hãi về sự tan
rã của bản thân và mất cảm giác về chính mình) cũng như nỗi sợ mất đi đối tượng
tốt do tính hủy diệt của đối tượng xấu. Người ta thường tấn công đối tượng xấu
để tự bảo vệ mình khỏi bị tiêu diệt hoặc nhằm bảo vệ đối tượng tốt. Trong một số
trường hợp (ví dụ: chứng hypochondria hoặc rối loạn hình thể cơ thể (body dysmorphic disorder)), đối tượng xấu được chiếu vào cơ thể của chính mình. Trong
một trường hợp như vậy, tấn công vào cơ thể cũng có nghĩa là tấn công vào chỗ
ngồi của đối tượng xấu.
Trong vị trí trầm cảm,
nơi chúng ta gặp khả năng tăng cường trong việc nhận thức tổng hợp về đối tượng
và bản thân, cái tôi trải nghiệm đối tượng tốt và xấu như là cùng tập trung vào
một đối tượng. Điều này dẫn đến nỗi lo âu trầm cảm; nỗi sợ mất đối tượng và cảm
giác tội lỗi xuất hiện về những tưởng tượng sadistic và mong muốn đối với đối
tượng. Cảm giác tội lỗi đòi hỏi sự đền bù và cố gắng để xóa bỏ những hậu quả thực
tế hay cả là hậu quả tưởng tượng đến từ của ảo tượng hung hang (aggressive fantasies). Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh lý nghiêm trọng hơn, cảm giác tội
lỗi có thể dẫn đến cảm giác về sự xấu xa và niềm tin về việc trở nên phải hủy
diệt đối với những người khác nói chung và đối với đối tượng tốt nói riêng. Tự
tử có thể xảy ra như một nỗ lực để làm sạch thế giới và ngăn chặn sự hủy diệt của
nó.
Chủ nghĩa ái kỷ và trạng thái tự tử
Mọi hoạt động tinh thần
liên quan đến việc duy trì sự kết nối cấu trúc của bản thân, bảo vệ sự liên tục
tạm thời của bản thân, hoặc duy trì một sắc thái cảm xúc tích cực của bản thân
đều được coi là chủ nghĩa tự kỷ. Tuy nhiên, hiểu biết về thuật ngữ này có phần
khác với cách mà một số người theo đuổi lý thuyết Melanie Klein đã sử dụng.
Khẳng định của Klein
(1957) cho rằng sự ghen tị nguyên thủy sớm (early
primitive envy ) đại diện
cho một dạng hung hăng bẩm sinh đầy ác tính và nghiêm trọng (phát sinh từ bản
năng chết) đã cung cấp một cơ sở để kết nối tự tử với chủ nghĩa ái kỷ.
Rosenfeld (1971) đã mở rộng ý nghĩa của thuật ngữ chủ nghĩa ái kỷ bằng cách
phát triển ý tưởng này, kết hợp một cách hơi kỳ quặc bao gồm các yếu tố hủy diệt
và hung hăng. Rosenfeld tin rằng cấu trúc định hình ái kỷ (narcissistic
character structure) là sự phòng vệ để chống lại tính ghen tị và phụ thuộc vì
phụ thuộc vào một đối tượng được công nhận là sẽ dễ dàng khơi gợi nên sự ghen tị.
Theo ông, chủ nghĩa ái kỷ bao gồm cả khía cạnh ham muốn và khía cạnh hủy diệt -
sự hủy diệt là sự lý tưởng hóa những phần toàn năng và hủy diệt của bản thân,
thường bị tách rời. Tuy nhiên, trong trạng thái chủ yếu hủy diệt, Rosenfeld đã
quan sát thấy rằng sự ghen tị trở nên bạo lực hơn và liên quan đến mong muốn
phá hủy các đối tượng mà bệnh nhân phụ thuộc vào, chẳng hạn như nhà phân tâm,
nhưng cũng để phá hủy hoặc gây hại cho bản thân, tức là, tiến trình, thành công
và các mối quan hệ của chính mình. Rosenfeld cũng lưu ý rằng 'Một số bệnh nhân trong số này trở nên tự tử
và mong muốn chết, biến mất vào hư vô được thể hiện một cách khá công khai và
cái chết được lý tưởng hóa như một giải pháp cho tất cả các vấn đề' (1971,
tr. 173). Trạng thái này, gợi nhớ đến mô tả của Freud về bản năng chết, phát
sinh từ các phần hủy diệt, ghen tị của bản thân. Rosenfeld tiếp tục:
Toàn bộ bản thân tạm thời gắn liền với bản thân
hủy diệt, với mục đích vượt lên trên cuộc sống và sự sáng tạo… [và] … những bệnh
nhân này đã đối diện với cuộc đấu tranh giữa những xung năng hủy diệt và tính dục
của họ bằng cách cố gắng loại bỏ sự quan tâm và tình yêu của họ đối với những đối
tượng bằng cách tiêu diệt cái tôi yêu thương đang phụ thuộc và định danh chính
như hầu như hoàn toàn với phần ái kỷ hủy diệt (destructive narcissistic ) của bản thân, phần mà
mang lại cho họ cảm giác vượt trội và tự hào về bản thân.
Rosenfeld (1971, tr. 173–174)
Điều quan trọng đối với
các tài khoản lý thuyết sau đây về tự tử là những ghi chú của Rosenfeld về cả
khía cạnh hủy diệt của tự tử và quan điểm lý tưởng hóa về cái chết.
Bị ảnh hưởng bởi Klein
và Rosenfeld, Otto Kernberg (1984, 1992) khẳng định rằng một hình thức cực đoan
của căm ghét được thể hiện trong tự tử. 'Bản
thân được xác định với đối tượng bị căm ghét và tự loại bỏ (self-elimination ) là cách duy nhất để tiêu diệt đối tượng
đó' (1992, tr. 23). Ông
đã sử dụng thuật ngữ 'chủ nghĩa ái kỷ ác
tính (malignant
narcissism )' (Kernberg 1992, 1998) để chỉ mức độ
nghiêm trọng hơn của rối loạn siêu ngã (superego
dysfunction), định hình nên
hành vi chống đối xã hội (antisocial behavior), chủ nghĩa bạo dâm đồng điều với bản
ngã (ego-syntonic sadism) và định hướng hoang tưởng (paranoid orientation). Ở những bệnh nhân mắc phải tính ái kỷ ác tính, sự lo nghĩ tự
sát mãn tính có thể đi kèm với những thỏa mãn lạnh lùng, sadistic (sự bạo dâm),
trả thù, và sự phát triển những phương tiện bí mật để thực hiện quyền lực và kiểm
soát đối với nhà trị liệu. Sự chuyển cảm của những bệnh nhân này thường phản
ánh sự đồng hóa với những đối tượng bạo dâm nguyên thủy (primitive sadistic object)
hiện diện, tức là sự nội tâm hóa những trải nghiệm tiêu cực và trừng phạt với
những người khác trong quá khứ, điều này được thực hiện với mục đích trả thù và
kiểm soát. Những bệnh nhân này có thể trở nên tự sát nhiều hơn khi họ cảm thấy
rằng nhà trị liệu đã giúp đỡ (như là phản ứng điều trị tiêu cực) (Kernberg
2001). Dường như những bệnh nhân mà Kernberg mô tả là bị 'ái kỷ ác tính' nằm trong một vị trí cố định, đặc trưng tính cách
trên đà một chuyển biến tiếp diễn ngày càng tệ đi, và chỉ ngừng lại rất gần trước
khi sự phân mảnh tâm thần (psychotic
fragmentation) hoàn toàn xuất
hiện. Những bệnh nhân như vậy biến cuộc sống thành một hoạt động toàn năng mà
trong đó sự tàn ác đẩy lùi tình yêu và khoái cảm chỉ có thể được tìm thấy trong
sự thống trị và tiêu diệt người khác.
Đại diện cho một quan
điểm khác về tự tử, Lewin (1950) và Maltsberger (1997) cho rằng việc cái tôi tự
hành quyết (self-execution) có thể đóng vai trò như một sự rút lui về bản
ngã vĩ đại cổ xưa (archaic grandiose self), hoặc bản ngã vĩ đại bệnh lý (pathological grandiose self). Nói cách khác, suy nghĩ và hành động tự tử có thể liên quan đến trạng
thái lý tưởng hóa của bản thân và thực sự phục vụ cho việc tăng lòng tự trọng.
Tưởng tượng toàn năng tương đối phổ biến về việc phá hủy tất cả thực tại thông
qua tự tử đã được A E Housman (1936, tr. 185) đưa vào thơ:
Những sinh vật tốt, bạn
có yêu cuộc sống của mình
Và bạn có tai để cảm nhận
không?
Đây là một con dao giống
như những con dao khác,
Nó có giá tôi mười tám
xu.
Tôi chỉ cần dán nó vào
trái tim tôi
Và bầu trời sẽ xuống,
Và nền tảng của trái đất
sẽ rời đi
Và tất cả các bạn sẽ chết.
Bệnh lý tâm thần hàng
ngày của một đơn vị tâm thần mang lại nhiều ví dụ như vậy. Hãy xem xét bệnh
nhân tự sát với niềm tin rằng cô ấy sẽ trở lại với một người chị đã chết trong
thế giới bên kia ngôi mộ. Nhiều người tự sát để thoát khỏi những đau khổ của thế
giới này với niềm tin hoàn toàn rằng họ sẽ bước vào một cuộc sống tốt đẹp hơn.
Rõ ràng là ảo tưởng này, mà công bằng khi gọi đó là hoang tưởng, là sự vĩ đại.
Trong tự tử, các quy tắc thông thường của thực tại, những giới hạn đau đớn của
nó, bị phủ nhận, và chinh phục những giới hạn, bệnh nhân hấp hối chuyển đổi bay
lên trên tất cả những điều đó. Một số bệnh nhân tự tử tin rằng khi chết, họ sẽ
trải qua một sự biến đổi cơ thể để những hạn chế về thể chất sẽ được khắc phục
và họ sẽ trở lại như những vị thần vàng trong thể thao. Sylvia Plath, nhà thơ Bắc
Mỹ qua đời vì tự tử cách đây vài năm, đã viết những tác phẩm cuối cùng của mình
với những hình ảnh toàn năng và hung hăng về những con quỷ bay và hủy diệt
(1992).
Những vụ tự tử nhằm bảo
vệ danh dự, chẳng hạn như hara-kiri, dường như không xuất phát từ chứng trầm cảm.
Sự hưng phấn, lòng tự trọng cao hơn và sự kích thích tình dục có thể liên quan
đến những chuẩn bị nghi lễ. Yukio Mishima, nhà văn Nhật Bản, đã đưa những chủ đề
như vậy vào các tác phẩm của ông trước khi ông qua đời theo cách này. Những vụ
tự sát hara-kiri đôi khi dường như có màu sắc điên cuồng (Piven 2001). Sự sụp đổ
tự sát đôi khi đại diện cho một hoạt động cuối cùng và tuyệt vọng của cái tôi
đang thất bại để cứu lấy chính nó. Những sự gắn bó với đối tượng bị từ bỏ trong
những trạng thái này, những ảo tưởng về sự độc tôn toàn năng thay thế cho
chúng, và những hoạt động nguyên thủy của sự ghen ghét ác độc và sự hủy diệt trở
thành hiện thực khi cái tôi điên rồ cố gắng khẳng định quyền kiểm soát của mình
đối với toàn bộ thế giới (Maltsberger 2004).
Sự quan tâm đến sự tự
sát mãn tính (khác với các nỗ lực tự sát thực sự) có thể giúp bảo tồn lòng tự
trọng, cảm giác phẩm giá, sự tự chủ và kiểm soát bên trong của một cá nhân. Thậm
chí nó còn có thể hữu ích cho việc giữ gìn cảm giác kết nối với người khác, và
cung cấp cảm giác rằng việc sống là đáng giá. Lewin và Schulz (1992) cho rằng sự
quan tâm liên tục đến việc tự sát mang lại cảm giác về sự tự chủ, kiểm soát, và
một cảm giác chiến thắng vĩ đại đối với nhà trị liệu; nó che đậy những cảm xúc
trống rỗng và mất mát, đảo ngược cảm giác bất lực hoặc làm suy yếu tiến trình
trị liệu. Rothstein (1980) cho rằng ở một số bệnh nhân, ý tưởng về việc tự sát
có thể đại diện cho ảo tưởng của việc biến sự xấu hổ thụ động thành sự thành thạo
chủ động. Các tác giả khác nhận xét rằng nhận thức về khả năng kết thúc cuộc sống
của chính mình có thể có một tác động về tính tổ chức và cấu trúc, đôi khi làm
cho cuộc sống trở nên có thể đáng sống và thậm chí thú vị (Lewin 1992; Gabbard
2003)
Tâm lý cá nhân
Mặc dù Kohut không đặc
biệt chú ý đến hành vi tự tử, ông đã viết một ghi chú trong năm 1971 liên kết với
sự xấu hổ, ghen tị, lý tưởng về cái tôi và cơn giận dữ ái kỷ với hành vi tự tử
(Kohut 1971). Nhận xét nhỏ này đã có tác động lớn đến các khái niệm lý thuyết gần
đây và các cách tiếp cận điều trị. Kohut đã viết:
Trạng thái xấu hổ và ghen tị này có thể cuối
cùng sẽ đi kèm với những xung động tự hủy diệt (self-destructive impulses). Những xung động này cũng được hiểu không phải
là các cuộc tấn công của siêu cái tôi vào cái tôi mà là những nỗ lực của cái
tôi đang đau khổ để loại bỏ bản thân nhằm xóa bỏ thực tại thất bại đáng thất vọng.
Nói cách khác, những xung động tự hủy diệt này ở đây không được hiểu như là với
những xung động tự tử của một bệnh nhân trầm cảm mà là biểu hiện của cơn giận dữ
ái kỷ.
Kohut (1971, tr. 181)
Ông tin rằng những cá
nhân cần kiểm soát tuyệt đối môi trường của họ để duy trì lòng tự trọng (self-esteem) và sự
kết nối
của bản thân (self-cohesion) phụ thuộc vào sự có sẵn vô điều kiện của một đối tượng mà bản
thân họ đang phản chiếu, sự ngưỡng mộ với chính bản thân họ là đối tượng (admiring self-object). Khi bị tước mất điều này, họ có xu hướng trải qua những trải
nghiệm xấu hổ mãnh liệt nhất và các hình thức giận dữ ái kỷ bạo lực (Kohut
1972). Đáng chú ý là Kohut đã đưa ra một sự phân biệt giữa hành vi tự tử do cái
tôi (ego) tấn công chính cái bản thân thất bại (failing self) so với hành vi tự
tử do cuộc tấn công tàn nhẫn của cái siêu tôi vào bản thân (như trong mô hình
trầm cảm của Freud). Do đó, Kohut đã phân biệt hành vi tự tử trong bối cảnh trầm
cảm với hành vi tự tử do cơn giận dữ ái kỷ (narcissistic
rage).
Dựa trên lý thuyết tâm
lý cá nhân, nhiều giải thích mới về hành vi tự tử đã được đưa ra, bổ sung thêm
vào các trạng thái tự thân (self-states), chẳng hạn như nguy hiểm, suy kiệt ái kỷ
(narcissistic depletion) và sự dễ bị tổn thương, như là những yếu tố có thể góp
phần vào ý tưởng và hành động tự tử (xem Bảng 24.1; Reiser 1992).
Sự dễ bị tổn thương với tự sát
Một số nghiên cứu gần
đây về tự sát cho thấy một số khía cạnh nhân cách nhất định có thể dẫn đến tự
sát. Mô hình dễ bị tổn thương gợi ý rằng một số đặc điểm và thiếu sót tâm lý cụ
thể dẫn đến sự dễ bị tổn thương đối với sự tự sát. Một mô hình lý thuyết như vậy
mời gọi một cách tiếp cận tích hợp hơn để hiểu động lực trong các trạng thái tự
sát, và chú ý đến các mối quan hệ phức tạp hơn giữa một số yếu tố góp phần có
thể xảy ra đến tự sát, bao gồm sự phát triển, tâm động năng và trải nghiệm nội
tâm hóa chủ quan của người tự sát. Ngoài sự tự hủy hoại và các biện pháp khẩn cấp
để củng cố lòng tự trọng đang sụp đổ, các nghiên cứu về sự dễ bị tổn thương chú
ý đến các khuyết điểm trong việc tự tổ chức (self-organization) đã làm cho bệnh nhân rất dễ bị nứt gãy cấu
trúc. Nhà phân tâm học người Đức Heinz Henseler đã đề cập đến vai trò của sự dễ
bị tổn thương theo hình thức tự kỷ và sự điều chỉnh lòng tự trọng bị suy yếu.
Ông gợi ý rằng tự sát là một hình thức phản ứng cực đoan đối với sự tổn thương
cảm giác giá trị bản thân. Khác với Freud trong Mourning
and melancholia ' và vai trò trung tâm của trầm cảm trong tự sát, ông cho rằng cá nhân tự
sát từ bỏ tính cá nhân của mình bằng cách hòa hợp với một đối tượng nguyên thủy
mơ hồ để đạt được sự an toàn. Nói cách khác, trong tự sát, bệnh nhân hành động
để cứu vãn cảm giác bản thân hoặc sự tự trọng.
Buie và Maltsberger
(1989) đã xác định hai yếu tố của sự dễ bị tổn thương về tự sát, đó là mất mát
bản ngã tâm lý thông qua tâm thần tan rã (psychological
self) và sự tự đánh giá tiêu cực quá mức (overwhelming negative self-judgement). Họ nhận thấy rằng những người có ý định tự tử
dễ bị tổn thương trước cả những trải nghiệm không thể chịu đựng được về sự cô
đơn cũng như cảm giác vô giá trị và tội lỗi sâu sắc.
Maltsberger (1986,
1993, 1998, 2004) đã tích hợp thêm vai trò của sự tự tan rã (self-disintegration) và phân ly trong các trạng thái tự tử. Theo quan điểm của ông, những người
tự tử bị thiếu hụt cấu trúc trong việc tự thể hiện mình (self-representation), trong nội tâm hóa người khác (internalizations
of others ) và
trong ổn định đối tượng. Sự thiếu hụt của những lời giới thiệu tích cực hạn chế
khả năng điều chỉnh cảm xúc và lòng tự trọng. Theo đó, bệnh nhân trước khi tự tử
phụ thuộc rất nhiều vào các nguồn lực bên ngoài để tự điều chỉnh (self-regulation), tức là các nguồn lực duy trì (ví dụ: người khác, công việc,
vật nuôi, v.v.). Mất các nguồn lực duy trì bên ngoài dẫn đến ba tác động chết
người: cô đơn, khinh miệt bản thân và cơn thịnh nộ giết người. Cô đơn đề cập đến
sự bất lực để gợi lên những ký ức tích cực về những người khác hoặc tương tác
tích cực với họ. Trải nghiệm kỳ lạ về sự cô đơn này ngụ ý một cảm giác sâu sắc,
tuyệt vọng rằng một người chưa bao giờ được yêu và sẽ không bao giờ được yêu. Bệnh
nhân bị mắc kẹt trong trạng thái cô đơn có xu hướng bị choáng ngợp bởi sự lo lắng
hủy diệt; Họ có thể cảm thấy họ đã chết, hoặc thậm chí thể hiện niềm tin rằng họ
đã chết trên thực tế. Ngoài trải nghiệm đau khổ một mình, bệnh nhân tự tử có thể
phải chịu đựng sự tự khinh miệt (self-contempt
) dữ dội - một trải nghiệm khinh
miệt, ghê tởm và phỉ báng, đổ lỗi và căm ghét tột độ - tất cả đều hướng về bản
thân. Cơn thịnh nộ giết người có thể dẫn đến tự tử khi người đó chống lại chính
họ - hoặc cả vì cảm giác tội lỗi về những mong muốn giết người hoặc cảm giác
tuyệt vọng để thay đổi tình huống.
Các khiếm khuyết cấu
trúc và sự dễ bị tổn thương đối với sự cô đơn, sự tự khinh miệt, và cơn thịnh nộ
giết người ảnh hưởng đến cách mà trạng thái tự tử phát triển. Đầu tiên, sự thiếu
khả năng kích thích các hình ảnh tích cực và sự phụ thuộc quá mức vào những nguồn
lực bên ngoài đang dần suy giảm có thể dẫn đến sự leo thang của nỗi đau. Bệnh
nhân phải đấu tranh với một dòng chảy của cảm xúc tiêu cực; chúng ta có thể
quan sát thấy những nỗ lực điên cuồng để tìm kiếm sự trợ giúp nhằm chịu đựng nỗi
đau tinh thần không thể chịu đựng; chúng ta có thể thấy sự tự làm hại, sự phân
ly (Maltsberger 2004), hoặc việc sử dụng chất gây nghiện (Hendin và cộng sự
2001). Nếu bệnh nhân không thể gọi giúp đỡ hoặc cứu rỗi từ bên ngoài, giai đoạn
thứ ba của sự sụp đổ tự sát sẽ bắt đầu diễn ra - sự phân rã của hình thức tự đại
diện (Maltsberger 2004). Sự tan rã của bản thân (Selfbreak-up) cùng với sự mất đi tính trung hòa (de-neutralization ) của cơn thịnh nộ mà đã tô màu các hình thức đại diện này dẫn
đến việc một số phần của bản thân chống lại những phần khác của chính nó. Siêu
tôi một cách trở nên khắc nghiệt và bạo dâm hơn, phát động một cuộc tấn công
vào cái tôi. Trong trường hợp này, tự sát đại diện cho việc đạt được các lực lượng
bạo dâm của cái siêu tôi và cũng như là một nỗ lực để chấm dứt sự tự nhận thức
đau đớn (painful self-awareness). Một kịch bản thoái lui hơn bao gồm sự
phóng chiếu phần bạo dâm và bị bức hại của hình thức tự đại diện lên cơ thể của
chính mình và tấn công nó trong sự tự vệ (Maltsberger 1998).
Giai đoạn cuối cùng của
việc tự phá hủy trong tự sát được đánh dấu bởi những cuộc diễn tập sinh tồn vĩ
đại mà nó hoạt động ngoài phạm vi của việc
kiểm tra thực tế. Ở giai đoạn này, việc kiểm tra thực tế đã thất bại, bệnh nhân
có những niềm tin tâm thần vĩ đại và hành động theo những niềm tin đó mà không
gặp trở ngại. Một số bệnh nhân tưởng tượng cái chết như một một sự tiếp diễn của
cuộc sống, sự tái sinh, đoàn tụ với những người thân yêu, hoặc có thể là sự tự
thanh lọc (self-cleansing
) hoặc tự sự chuyển mình (self-transformation ) (Maltsberger và Buie 1980). Tại đây, người ta gặp phải niềm
tin cụ thể rằng những khía cạnh xấu của bản thân tồn tại trong cơ thể của mình
và rằng bằng cách tấn công nó, người ta có thể giải thoát khỏi nó và tồn tại
trong một vùng tưởng tượng mà không có nó (Maltsberger 2004). Những bệnh nhân
khác phủ nhận tính không thể đảo ngược của cái chết và xem tự sát như một thí
nghiệm khoa học có thể sống sót (Ronningstam và Maltsberger 1998).
Smith (1985) đề xuất rằng
có một số đặc điểm xác định ‘nhân cách dễ
bị tổn thương’ (vulnerable personality). Ông liệt kê những kỳ vọng cao về mong đợi bản
thân (selfexpectations), xu
hướng kiềm chế cảm xúc tiêu cực, thái độ không rõ ràng đối với cái chết, thiếu
khả năng để tiếc thương những mất mát trong quá khứ, xu hướng phát triển các mối
quan hệ phụ thuộc quá mức, thụ động và cần được đáp ứng. Các đặc điểm khác mà
Smith mô tả bao gồm cứng nhắc về nhận thức, sự phát triển tính dục chưa hoàn
thiện và đầu tư quá mức vào ngoại hình hoặc khả năng trí tuệ (intellectual ability). Để bù đắp cho những dễ bị tổn thương này, một người phát triển một ‘giấc mơ sống’ (life dream) để giúp điều chỉnh bản thân. Những thất
vọng và mất mát có thể làm tan vỡ những giấc mơ sống. Trong trường hợp không có
khả năng chứa đựng sự tiếc thương mất mát và điều chỉnh những kỳ vọng không thực
tế, tự tử có thể xảy ra.
Vai trò của sự xấu hổ và lý tưởng về cái tôi
Lansky (1991) khẳng định
rằng sự xấu hổ là cảm xúc quan trọng nhất ở những bệnh nhân có ý định tự sát;
những trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tự sát khác như trầm cảm, cảm giác tội
lỗi, nỗi đau tâm linh (psychic pain
) và sự tức giận được ông cho rằng
là thứ yếu so với sự xấu hổ trong việc thúc đẩy tự sát. Sự xấu hổ là cảm giác
liên quan đến việc không đạt được các lý tưởng hoặc không hoàn thành những ước
vọng và mục tiêu quan trọng. Nó là một phản ứng trước phản hồi từ người khác
cho thấy sự kém cỏi, không hiệu quả và khả năng không thể ảnh hưởng, dự đoán hoặc
hiểu một sự kiện, trong bối cảnh những kỳ vọng rằng người ta nên có khả năng kiểm
soát hoặc hiểu được sự kiện (Broucek 1982). Sự xấu hổ theo nghĩa này dường như
phát sinh từ sự bất lực trong việc vượt qua những thử thách bên trong hoặc bên
ngoài, hoặc đôi khi cả hai (Bibring 1953). Sự xấu hổ thậm chí có thể không phân
biệt được với sự bất lực. Tuy nhiên, chúng ta cũng lưu ý rằng sự xấu hổ thường
chủ yếu liên quan đến khuynh hướng phô trương (exhibitionism
) và nỗ lực tham vọng chứ không
liên quan gì đến cái tôi lý tưởng (ego ideal ) (Kohut 1972). Sự xấu hổ nguyên thủy (primitive shame) quá mức được kích thích bởi trải nghiệm về sự kém cỏi, thiếu
hụt hoặc thiếu kiểm soát có thể gây ra sự suy giảm nhận thức, phản ứng tự động
và thậm chí là sự phân rã bản thân (self-disintegration). Lansky (1991) liên kết sự xấu hổ với
việc mất mát hoặc sự không thể có được mối quan hệ gắn bó có ý nghĩa. Sự xấu hổ
có thể được khơi gợi bởi sự từ chối thực tế từ người khác nhưng cũng có thể từ
những khuynh hướng định hình tính cách bên trong khiến người ta giử khoảng cách,
tách rời (detach from), phản ứng thái quá (overreact ) hoặc phá hủy các mối quan hệ.
Cái tôi lý tưởng không
thể đạt được và không tương thích đều là nguyên nhân chính gây ra cảm giác xấu
hổ và cũng liên quan đến nguy cơ tự tử. Việc phát triển về cái tôi lý tưởng (self ideal ) có bản
chất là điều cần thiết cho việc điều chỉnh tự trọng. Sự biến dạng không đồng nhất
hoặc không phù hợp trong hệ thống cái tôi lý tưởng (ego ideal system ) có thể khiến bản thân bất khả để tiếp cận với những gì được
yêu cầu. Nhận thức rằng những yêu cầu của cái tôi lý tưởng, trong chính cấu
trúc mâu thuẫn không thể được bản thân gần gũi, là ngoài tầm với, có thể dẫn đến
những cuộc tấn công tự chỉ trích (self-critical) và tự xấu hổ (selfshaming), kích thích bệnh nhân có xu hướng tự tử. Trong một số tình huống, đặc
biệt khi những tham vọng nhằm sửa chữa hoặc chữa lành những vết thương ái kỷ, một
số bệnh nhân có thể phải đối mặt với những mâu thuẫn trong lý tưởng hoặc bị mắc
kẹt giữa những yêu cầu và mong đợi của bản thân không tương thích (Morrison
1989, 1994, 2005; Orbach et al. 1998). Trải nghiệm chủ quan về sự bất lực phát
sinh trong những hoàn cảnh như vậy mời gọi sự sụp đổ của tính cách tự mãn và
hành vi tự tử.
Thiếu khả năng thực hiện tâm trí hóa
(mentalization)
Tư duy tâm lý, theo
Fonagy (1999), đề cập đến khả năng hiểu hành vi, suy nghĩ và cảm xúc về bản
thân và người khác theo các ý định và mong muốn. Ông đã chỉ ra rằng khả năng kiểm
soát siêu nhận thức (metacognitive control), chức năng tự phản chiếu (reflective self-functioning ) và tâm trí hóa có thể giúp bảo vệ chống lại tổn
thương ái kỷ chưa phát triển ở những bệnh nhân ái kỷ có ý định tự sát. Họ không
thể suy nghĩ và phản chiếu gì ngoài trải nghiệm ngay lập tức, và không thể sử dụng
sự hung hăng như một lá chắn bảo vệ chống lại những suy nghĩ và cảm xúc áp đảo.
Hơn nữa, khả năng phản chiếu và hiểu biết về hậu quả của các hành động hung
hăng và tự hủy hoại bị suy giảm. Fonagy (1993) đã lưu ý rằng hành vi tự phá hoại
của một cậu bé có thể gây chết người; 'Sự
phản chiếu cái tôi nguyên thủy của cậu ấy đã không thấy cái chết của cơ thể
mình dẫn đến cái chết của cái tôi tâm lý của cậu' (1993, tr. 481).
Cách tiếp cận gia đình phân tâm học
Có sự gia tăng mạnh mẽ
về tỷ lệ tự sát ở thanh thiếu niên đã xảy ra ở Hoa Kỳ vào những năm 1980, gây
lo ngại cho công chúng một cách tổng quát cũng như cộng đồng sức khỏe tâm thần.
Pfeffer (1981) đã lý thuyết rằng cha mẹ trong xung đột có thể đổ lỗi về những rắc
rối của họ lên đứa trẻ, người xác định được cảm giác tội lỗi và thiếu sự quả
quyết trong việc giải quyết xung đột gia đình. Tự sát ở những trẻ em như vậy đại
diện cho một nỗ lực để giải quyết xung đột và để tránh cảm giác tội lỗi.
Sabbath (1969) đã mô tả những gia đình khiến đứa trẻ cảm thấy rằng mình không
được mong muốn; tự sát có thể xảy ra vì đứa trẻ bị xem như con dê tế thần (scapegoated child ) đã cảm thấy rằng đây là điều mà cha mẹ muốn. Richman (1978,
1980) đã mô tả những ranh giới yếu kém, sự lẫn lộn và những thông điệp xung đột
xung quanh sự độc lập trong các gia đình của thanh thiếu niên có ý định tự sát.
Những gia đình này khuyến khích sự độc lập nhưng cũng đồng thời mời gọi sự cộng
sinh cùng nhau. Tự sát trong những hoàn cảnh như vậy phản ánh những nỗ lực tìm
kiếm sự cộng sinh và sự chạy trốn khỏi nó cùng một lúc.
Mô tả thêm về động lực
gia đình của trẻ em và thanh thiếu niên có ý định tự tử được Fischman (1988)
cung cấp, người đã liên kết các nỗ lực tự tử với những mối quan hệ kết hợp cực
kỳ phân cực và xa cách, cùng sự ràng buộc với cha mẹ, tạo ra cảm giác bối rối;
những 'gia đình lý tưởng'(ideal families
) ngăn cấm việc bày tỏ yếu điểm và
do đó tạo ra cảm giác xấu hổ và thái độ phụ thuộc ngược; và những gia đình cảm
xúc xa cách tạo ra cảm giác bị từ chối.
Các giả thuyết khác
Orgel (1974) cho rằng việc xác định với vai
trò nạn nhân mở đường cho việc tự tử. Sự xác định này có thể hoạt động như một
cách củng cố danh tính, một cách duy trì sự lý tưởng hóa với đối tượng. Nó cũng
có thể là một trường hợp giúp xác định cả với kẻ tấn công và nạn nhân, cũng như
là một biểu hiện của nỗi sợ và sự tránh né các xung năng trả thù (retaliatory impulses). Singer (1977) quan sát thấy rằng các nỗ lực tự tử ở những bệnh nhân rối
loạn nhân cách ranh giới và rối loạn nhân cách ái kỷ giúp duy trì cảm giác bản
thân và giúp tránh những trải nghiệm trống rỗng và chết chóc. Litman (1970) mô
tả các trạng thái tự tử theo nghĩa học thuật như một sự manh động của một cái
tôi trong tình trạng tự chủ (autonomous ego state
) bao gồm các tiềm năng tự tử: như
sự quan tâm đến tự tử, sự lập kế hoạch, chức năng tích hợp (integrative function) của tự tử, chức năng điều hòa cảm xúc (emotional regulatory function ) của tự tử, cũng như sự đóng góp của những
ảo tưởng, mong ước, ký ức và sự xác định với trạng thái cái tôi này. Campbell
(1995) nhấn mạnh tác dụng bảo vệ từ sự xác định với một người cha tốt—điều này
củng cố cho việc kiểm tra thực tế và bảo vệ bệnh nhân khỏi những kéo về lại
nguyên thủy với hình ảnh người mẹ nguyên thủy từ thời thơ ấu. Theo Campbell, tự
tử thường đại diện cho một khát khao của bệnh nhân được ngủ mãi trong vòng tay
của người mẹ nguyên thủy.
Hỗ trợ thực nghiệm cho các lý thuyết
Hầu hết các khái niệm
lâm sàng của tâm lý học phân tâm rất khó để đưa vào áp dụng. Tuy nhiên, một số
giả định cơ bản của những mô hình này đã được kiểm tra thực nghiệm. Dưới đây,
chúng tôi xem xét một số nghiên cứu xác nhận rằng một số hiện tượng cảm xúc thực
sự liên quan đến tự sát.
Cơn giận
Các báo cáo cho thấy một
mối liên hệ giữa cơn giận và sự gia tăng nguy cơ tự sát được ghi nhận theo chiều
ngang (Horesh và cộng sự, 1997), nhưng không theo chiều dọc (Goldney và cộng sự,
1997), cho thấy những cảm xúc như vậy là một đặc điểm cụ thể của trạng thái tự
sát hơn là của tính cách của những người có ý định tự sát.
Cơn giận hướng về chính mình
Recklitis và các đồng
nghiệp (1992) phát hiện rằng những người cố gắng tự sát có sự gia tăng đáng kể
trong việc sử dụng cơ chế phòng vệ chống lại chính mình (turning against the self), so với những người có ý tưởng tự sát hoặc bệnh nhân không có ý định tự
sát. Cơn tức giận hướng vào bản thân gia tăng được ghi nhận ở những người đã từng
tự sát (Kaslow và cộng sự 2000) cũng như ở những người có ý tưởng tự sát
(Mihura và cộng sự 2003). Rutstein và Goldberger (1973) đã ghi nhận rằng việc
kích thích tiềm thức các xung năng huỷ diệt (aggressive
impulses
) (ví dụ: tiếp xúc với thông điệp
như 'hủy diệt mẹ') làm tăng mức độ trầm
cảm ở những người tự sát, trong khi ở những người không tự sát, thông điệp
tương tự lại làm tăng sự hung hăng hướng ra bên ngoài, được đo lường qua bảng hỏi
tự báo cáo về trầm cảm và bài kiểm tra Rorschach.
Cảm giác xấu hổ
Mối liên hệ giữa khuynh
hướng tự sát và cảm giác xấu hổ đã được Lester (1998) xác nhận ở những người có
ý định tự sát và Hendin và cộng sự (2001) ở những người hoàn thành hành vi tự
sát, nhưng cần có nhiều nghiên cứu rõ ràng hơn.
Cơ chế phòng vệ
Theo lý thuyết phân
tâm, những người tự sát phụ thuộc quá nhiều vào một số cơ chế và mô hình phòng
vệ nhất định (như sự từ chối, phóng chiếu) và giảm thiểu quá trình thăng hoa.
Những điều này xảy ra song song với sự tự phá hoại (self-break-up ) (Maltsberger 2004). Dồn nén và nội tâm hóa, tức là, những yếu
tố kèm theo việc nội tâm hóa sự hung hăng và các đối tượng xấu (Klein 1935); và
sự bù trừ, tức là, phản ánh nỗ lực sửa chữa sự tổn thương của cái tôi (Smith
1985), đã được chứng minh thực nghiệm là tương quan với trạng thái tự sát (xem
Bảng 24.2).
Tính dễ vỡ trong việc tự đại diện bản thân
Sáu nghiên cứu đã xác
nhận sự tự đại diện bản thân (self-representation) đã có lỗi về mặt bệnh lý như được đề cập
ở dưới trong những bệnh nhân tự sát.
Sự nhầm lẫn về bản sắc
Dingman và McGlashan
(1986) đã phát hiện rằng một tỷ lệ lớn bệnh nhân đã cố gắng tự tử có sự nhầm lẫn
về bản sắc (identity confusion
) vào thời điểm nhập viện tại Bệnh
viện Chestnut Lodge. Sự nhầm lẫn về bản sắc cũng đã dự đoán trước các nỗ lực và
đe dọa tự tử ở những bệnh nhân được chẩn đoán mắc rối loạn nhân cách ranh giới
(Yen et al. 2004). So với những thanh thiếu niên không có ý định tự tử, những
thanh thiếu niên đã cố gắng tự tử có một bản sắc mơ hồ hơn được xác định bởi
các tham số sau: độ ổn định, tính liên tục, ý nghĩa, sự công nhận xã hội, cam kết
và cảm giác phục hồi (Bar-Joseph và Tzuriel 1990).
Sự tự đại diện bản thân không phù hợp
Orbach et al. (1998) đã
so sánh các đại diện bản thân ở bệnh nhân nội trú tự tử và không tự tử, bao gồm
bản thân thực (real self
)(tức là, đại diện thực tế của người
đó), bản thân lý tưởng (ideal self ) (tức là, đại diện của người mà người đó
muốn trở thành), và bản thân nên có (ought
self ) (tức là, đại diện của
người mà người đó nghĩ rằng mình nên hoặc phải trở thành). Những thanh thiếu
niên tự sát có khoảng cách lớn hơn giữa bản thân lý tưởng và bản thân nên có,
cho thấy sự nhầm lẫn lớn hơn giữa mục tiêu và tiêu chuẩn của bản thân.
Tăng cường sự tập trung vào bản thân
Stirman và Pennebaker
(2001) đã quan sát thấy sự gia tăng việc sử dụng đại từ nhân xưng ngôi thứ nhất
'Tôi' trong các tác phẩm văn học của
những nhà thơ tự sát so với những nhà thơ sống trong cùng thời kỳ với nền giáo
dục và quốc gia tương tự.
Sự tan rã bản ngã
Sự dụng từ 'xoay vòng' (whirling ) và các từ tương tự (có thể chỉ ra xu hướng tan rã bản thân) trong các
giao thức Rorschach đã dự đoán tự tử trong số sinh viên y khoa trong khoảng thời
gian 20–35 năm (Thomas và Duszynski 1985).
Sự nhầm lẫn giữa bản thân và đối tượng
Sự hiện diện của sự nhầm
lẫn giữa bản thân và người khác, được mô tả bởi một số tác giả (Roth và Blatt
1974; Maltsberger 1993), đã được hỗ trợ bởi các nghiên cứu sử dụng các biện
pháp Rorschach về sự nhầm lẫn trong ranh giới (Rydin et al. 1990, Fowler et al.
2001; Blatt và Ritzler 1974; Rierdan et al. 1978; Hansell et al. 1988).
Quan hệ đối tượng
Những người cố gắng tự
tử có xu hướng có các mối quan hệ đối tượng nguyên thủy (primitive object relations ) hơn, tức là, có những hình ảnh đối tượng ít phức tạp
hơn, có nhiều hơn những cảm xúc tiêu cực liên kết với các mối quan hệ đối tượng,
và ít hiểu biết phức tạp hơn về nhân quả trong xã hội (Kaslow et al. 2000). Sự
chiếm ưu thế của sự đồng nhất hóa phóng chiếu và sự lặp lại các mối quan hệ chối
từ đã được xác nhận cụ thể bởi Kullgren (1988), người đã lưu ý rằng những người
tự sát có xu hướng gợi lên nhiều phản ứng tiêu cực hơn từ người khác, điều này
làm tăng rủi ro tự sát. Mức độ tách biệt – cá nhân hóa (separation–individuation) thấp hơn đã được xác nhận bởi Kaslow et al. (2000).
Kinh nghiệm về cơ thể
Một loạt các nghiên cứu
của Orbach và các đồng sự cho thấy những người có ý định tự sát có nhận thức
tiêu cực về cơ thể. Những người trầm cảm có ý định tự sát có thái độ tiêu cực đối
với cơ thể của họ gia tăng đáng kể so với cả những người trầm cảm không có ý định
tự sát và những người bình thường. Những người có ý định tự sát cũng cho thấy sự
chênh lệch đáng kể hơn giữa tri giác lý tưởng về cơ thể và thực tế (Orbach et
al. 1995a). Những phát hiện này cũng áp dụng cho những bệnh nhân tự sát được chẩn
đoán mắc bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn nhân cách (Orbach et al. 1997; xem
thêm Orbach et al. 1996a, b). Những người có ý định tự sát thể hiện sự giảm đầu
tư vào cơ thể của họ, điều này được thể hiện qua cảm giác và thái độ tiêu cực đối
với cơ thể, hình ảnh cơ thể tiêu cực, chăm sóc cơ thể kém, bảo vệ cơ thể ít hơn
và ít trải nghiệm sự thoải mái khi bị chạm vào (Orbach và Mikulincer 1998).
Liên quan đến tri giác cơ thể, những người cố gắng tự sát đã thể hiện nhiều
thái độ và cảm giác tiêu cực hơn về cơ thể của họ, có bảo vệ cơ thể thấp hơn và
cảm giác kiểm soát đối với cơ thể kém hơn, và tri giác về cơ thể sai lệch hơn
(Orbach et al. 2001). Sheffer (2001) cũng phát hiện rằng những người có ý định
tự sát thể hiện độ nhạy cảm khi chạm thấp hơn, trải nghiệm chạm tiêu cực hơn,
và có xu hướng cao hơn để tránh đụng chạm. Tất cả các nghiên cứu này chỉ ra mối
liên hệ gần gũi giữa xu hướng tự sát và nhận thức cơ thể tiêu cực.
Phân ly
Một số nghiên cứu đã chỉ
ra rằng những người có ý định tự sát, bao gồm cả những người được chẩn đoán mắc
bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn nhân cách, có xu hướng sử dụng sự phân ly
nhiều hơn so với những người không có ý định tự sát (Orbach et al. 1995b,
1996a, 1997; Orbach 1997). Cụ thể hơn, xu hướng tự sát có liên quan chặt chẽ với
xu hướng thoái lui (Orbach et al. 1995b). Những người có ý định tự sát thể hiện
nhiều sự phân ly cảm xúc hơn (cảm giác thay đổi trong đời sống cảm xúc) và nhiều
sự phân ly kiểm soát hơn (cảm giác thay đổi trong sự kiểm soát) (Orbach et al.
1995b). Mối quan hệ giữa sự phân ly và xu hướng tự sát đã được xác nhận thêm
trong các nghiên cứu khác (Ensink 1992; Herman et al. 1989; Orbach et al.
1996b; Sheffer 2001).
Cảm nhận về cái chết
Cảm nhận rằng cái chết
là điều mong muốn đã được liên kết với xu hướng tự sát và các lần tự sát trong
một số nghiên cứu (Orbach et al. 1983, 1984, 1985, 1991, 1993, 1995a, 1997,
2001; Guttierrez et al. 1996; Osman et al. 1994). Gothelf et al. (1998) báo cáo
rằng những bệnh nhân có ý định tự sát thường có sự quan tâm lớn hơn đến cái chết.
Những đứa trẻ có ý định tự sát có xu hướng gán cho những người đã chết những phẩm
chất sống (Orbach và Glaubman 1979) và đề cập đến cuộc sống sau cái chết và sự
sống lại (Orbach và Glaubman 1978). Neuringer (1968) đã quan sát thấy sự gia
tăng cảm nhận tiêu cực về cái chết trong quá trình hồi phục sau một lần tự sát,
cho rằng cảm nhận về cái chết ở những người có ý định tự sát phụ thuộc vào trạng
thái.
Thiếu hụt trong kiểm tra thực tế và rối loạn
suy nghĩ
Các nghiên cứu đã xác
nhận việc thiếu hụt trong kiểm tra thực tế (Plutchik và cộng sự 1995) và tăng
cường suy nghĩ bất thường (Mendonca và Holden 1996) ở những người cố gắng tự
sát nhưng không có biểu hiện tâm thần. Điều này nhất quán với các mô hình lâm
sàng về trạng thái tự sát (Maltsberger 1999, 2004; Laufer 1995) mô tả các hiện
tượng tâm thần thoáng qua góp phần vào nguy cơ tự sát.
Sự dễ tổn thương của cái tôi
Smith và Eyman (1985)
đã phát triển một hướng dẫn chi tiết về Rorschach mà đã phân chia ra bốn lĩnh vực
dễ tổn thương của cái tôi (Smith 1985) được đề cập ở trên. Họ đã ghi nhận rằng
những người cố gắng chú ý mạnh mẽ vào tự sát có các tưởng tưởng về sự kiểm soát
quá mức hoặc tưởng tượng gây hấn sống động, kỳ vọng cao về bản thân, xung đột
xung quanh sự thụ động và phụ thuộc, và thái độ mâu thuẫn đối với cái chết. Những
người nam cố gắng tự sát mạnh mẽ cho thấy nhiều xung đột liên quan đến sự phụ
thuộc và thụ động hơn trong khi những người nữ cố gắng tự sát mạnh mẽ chỉ thể
hiện sự kiểm soát cảm xúc quá mức. Dường như sự dễ tổn thương của cái tôi là rất
hữu ích cho việc dự đoán tự sát ở nam giới.
Tiếp cận gia đình
Giả thuyết 'đứa trẻ có thể hy sinh'(expendable child ) (Sabbath 1969) đã được xác nhận trong một nghiên cứu của
Woznica và Shapiro (1990). Những thanh thiếu niên có ý định tự sát cảm thấy
mình như một gánh nặng, không được mong muốn, không cần thiết, không được trân
trọng, nhưng lại có trách nhiệm về những vấn đề của người khác. Các quan sát của
Richman (1978, 1980) về các mối quan hệ kiểm soát và tương hỗ trong các gia
đình của thanh thiếu niên tự sát đã được Kaplan và Maldaver (1993) xác nhận
thêm.
Chủ nghĩa khổ dâm và các hành vi tự hủy hoại
Weinberg (2005) đã xác
nhận rằng các quá trình tự hủy hoại gia tăng ở những người có ý định tự sát,
bao gồm cảm giác tội lỗi, sự khiêu khích bị từ chối, và sự không chịu đựng được
sự mơ hồ, góp phần vào xu hướng tự sát.
Phê phán nghiên cứu hiện tại
Những khó khăn phương
pháp học trong nhiều nghiên cứu cố gắng xác thực các cấu trúc phân tâm, hoặc một
phần của chúng, đã tạo ra bóng mờ cho nhiều nghiên cứu cho đến nay. Một số vấn
đề như sau.
Khó khăn trong việc đo lường
Nhiều cấu trúc phân tâm
khó đo lường một cách hợp lệ. Hầu hết các nghiên cứu nêu trên dựa vào các biện
pháp tự báo cáo hoặc các chỉ số phóng chiếu khác nhau của các cấu trúc. Chúng
tôi nghĩ rằng việc sử dụng các biện pháp thực nghiệm được xác thực của các cấu
trúc sẽ tăng tính hợp lệ của kết quả và làm phong phú thêm lĩnh vực này.
Sự không rõ ràng trong việc lấy mẫu
Sự phân biệt giữa những
người có ý tưởng tự tử (những người có ý tưởng tự sát), những người thử tự tử
và những người thành công Các hoàn cảnh hoàn thành thường bị mờ nhạt trong
nghiên cứu. Mỗi nhóm bệnh nhân này khác nhau ở nhiều khía cạnh, không ít trong
số đó là tiềm năng hoặc tính chất gây chết người thực sự gây dấu ấn ở họ. Khi
các bệnh nhân từ những nhóm này bị hòa trộn cùng nhau, kết quả nghiên cứu trở
nên lộn xộn. Mặc dù các bệnh nhân giống nhau ở nhiều khía cạnh, họ khác nhau ở
những điểm quan trọng. Một số nghiên cứu không phân biệt giữa các loại người
này, khiến việc suy diễn từ một nhóm phụ sang một nhóm khác trở nên khó khăn.
Khả năng của chúng tôi để xác nhận các lập luận phân tâm học cho những người thử
tự sát và những người tự sát thành công trong các nghiên cứu dựa trên mẫu những
người có ý tưởng tự sát do đó trở nên có vấn đề.
Thiết kế nghiên cứu kém:
Hầu hết các nghiên cứu
được xem xét sử dụng thiết kế cắt ngang (cross-sectional
designs). Do đó, độ hiệu lực dự đoán của các đặc điểm
được báo cáo trong những người có xu hướng tự sát là không rõ ràng. Thực tế này
giới hạn tính liên quan lâm sàng của các phát hiện.
Kiểm soát các biến khác:
Hầu hết các nghiên cứu
không kiểm soát cho các biến gây nhiễu như chẩn đoán tâm thần. Nhiều khía cạnh
của hành vi tự sát vẫn chưa được biết đến hoặc được nghiên cứu ít. Những khía cạnh
đó bao gồm: các loại hình tự sát (suicide
subtypes ) (ví dụ: xung đột cái
siêu tôi so với cơn thịnh nộ ích kỷ so với sự xấu hổ); trải nghiệm bản thân (self-experience ) (Reiser 1992); sự phát triển và đo lướng của các cấu trúc liên quan (measures of relevant constructs ) (ví dụ: 'giấc
mơ vào cuộc sống', quá phụ thuộc vào các nguồn tài trợ bên ngoài, cảm giác
trống rỗng); và các nghiên cứu về trải nghiệm của con người trong các trạng
thái tự sát (experience during suicidal
states ) so với các trạng thái
không tự sát. Các nghiên cứu theo dõi như vậy sẽ cung cấp thông tin về và phân
biệt các đặc điểm phụ thuộc trạng thái và các đặc điểm liên quan đến tính cách
của những người cố gắng tự sát.
Kết luận
Mặc dù tự tử trong một
thời gian dài vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trong các nghiên cứu phân tâm học,
một số xu hướng lý thuyết hiện nay đã rõ ràng. Sự nhấn mạnh vào vai trò của cái
tôi tấn công so với cái tôi bảo vệ, và sự phân phối cho nhận của ham muốn tính
dục (libido), gợi ý rằng trầm cảm đóng vai trò trung tâm trong các trạng thái tự
tử. Quan điểm này đã dần được bổ sung bởi nhận thức ngày càng cao về vai trò của
chủ nghĩa ái kỷ. Cơn thịnh nộ ái kỷ và sự dễ tổn thương ái kỷ trong những người
dễ tổn thương hiện đang ở trung tâm chú ý. Sự kết hợp giữa lý thuyết cá nhân với
các quan sát về sự tự tan rã, xấu hổ và biến dạng trong sự phát triển lý tưởng
về cái tôi gợi ý nhiều con đường khả thi dẫn đến cả sự sụp đổ tự sát cấp tính
và tự sát mãn tính. Mặc dù có những thách thức trong việc đo lường và xác thực
các khái niệm phân tâm học một cách thực nghiệm, một số lượng đáng kể các
nghiên cứu thực nghiệm đã xác minh một số giả định và khái niệm trung tâm như sự
phân ly, sự dễ bị tổn thương của cái tôi, các mối quan hệ đối tượng nguyên thủy
và đại diện bản thân thiếu hụt trong việc thúc đẩy tự tử.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét